När skyddar läkemedelsbehandling mot osteoporosfrakturer?

 

Per Aspenberg

Nedanstående är min tolkning av många och långa diskussioner med lika framstående som fristående epidemiologer och osteoporosforskare, som Karl Michaëlsson och Teppo Järvinen.

Bentätheten, alltså tendensen att utveckla osteoporos, är till 80 % medfödd. Det kan man se genom att studera tvillingpar. Om bentätheten (BMD) vore är avgörande för frakturrisken borde även frakturerna ha en genetisk koppling, men höftfrakturer över 80 års ålder har inte det (bara enstaka procent) 1. Risken att falla har däremot, liksom frakturerna, en svag genetik koppling.

Ålder är en mångdubbelt starkare riskfaktor än BMD för höftfraktur, dvs risken att bryta sig ökar mycket snabbare med åldern än vad bentätheten minskar.

En mycket stor prospektiv, amerikansk kohort visar att endast 15 % av patienterna med frakturer har osteoporos 2. En annan liknande studie visar 6 respektive 18 % 3. Man får fraktur av att falla, och fattalla på ett okoordinerat, klumpigt sätt. Fallrisken hos gamla kan minskas med upp till 50 % genom bl a balansträning 4.

I den berömda FITstudien, som ligger till grund för alendronatbehandling (Fosamax) mot osteoporos, kontaktades över en miljon kvinnor, men bara 2000 valdes ut till att randomiseras 5. Detta gör att man kan tvivla på att resultaten gäller för människor i gemen.

Ingen studie har visat frakturskyddande effekt av bisfosfonater hos patienter över 80 års ålder, och inga belägg för skydd om inte osteoporos föreligger (BMD > -2,5) 6 7.

I en studie avsedd att visa frakturskyddande effekt bland ett stort antal patienter i databasen hos ett amerikanskt försäkringsbolag (Kaiser-Permanente) matchades1800 patienter med bisforfonat med 1800 utan bisfosfonat, fast med samma indikation för behandling. Ingen påverkan på frakturrisken kunde påvisas 8.

I en annan registerstudie (återigen Kaiser-Permanente) på över 100,000 patienter kunde man visa att patienter som tagit ut sina recept på alendronat hade en minskning av frakturrisken jämfört med dem som inte tog medicinen. Riskminskningen liknade den i FITstudien. Men: bara om patienterna var mellan 65 och 80 år. Några behandlingseffekter kunde inte påvisas i de andra åldrarna 9.

Det as socialstyrelsen rekommenderade insrtumentet FRAX används för att uppskatta frakturrisken. FRAX har kommersiella kopplingar och hemliga algoritmer. FRAX förutsäger frakturrisken, men säger ingenting om vilken inverkan läkemedelsbehandling skulle kunna ha. En normalviktig 81-årig kvinna utan osteoporos eller andra riskfaktorer får en frakturrisk på 29 %. Det finns inga belägg för att bisfosfonater skulle ändra på den saken (men risk att läkare och patienter förleds att tro det).

Slutsatser:

”Osteoporosfrakturer” beror endast till en liten del på osteoporos. Huvudorsaken är att man ramlar ofta och illa. Ökad fallrisk man motverkas effektivt. Bisfosfonater har bara visats skydda mot frakturer i noggrant utvalda fall. Ingen har visat en frakturskyddande effekt över 80 års ålder. Risken förbiverkningar i form av sk atypiska femurfrakturer är oberoende av ålder och inte negligerbar 10. För patientkategorier där en frakturskyddande effekt inte har visats, finns risken att man genom bisfosfonatbehandling orsakar denna biverkan utan att skydda mot osteoporosfraktur. Förvisso finns en underbehandling av osteoporos, men också en överbehandling!

 

 

 

  1. Michaelsson K, Melhus H, Ferm H, Ahlbom A, Pedersen NL. Genetic liability to fractures in the elderly. Archives of internal medicine 2005;165:1825-30.
  2. Stone KL, Seeley DG, Lui LY, et al. BMD at multiple sites and risk of fracture of multiple types: long-term results from the Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 2003;18:1947-54.
  3. Siris ES, Chen YT, Abbott TA, et al. Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Archives of internal medicine 2004;164:1108-12.
  4. Jarvinen TL, Sievanen H, Khan KM, Heinonen A, Kannus P. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. Bmj 2008;336:124-6.
  5. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group. Lancet 1996;348:1535-41.
  6. Inderjeeth CA, Foo AC, Lai MM, Glendenning P. Efficacy and safety of pharmacological agents in managing osteoporosis in the old old: review of the evidence. Bone 2009;44:744-51.
  7. Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. The Cochrane database of systematic reviews 2008:CD001155.
  8. Feldstein AC, Weycker D, Nichols GA, et al. Effectiveness of bisphosphonate therapy in a community setting. Bone 2009;44:153-9.
  9. Curtis JR, Westfall AO, Cheng H, Lyles K, Saag KG, Delzell E. Benefit of adherence with bisphosphonates depends on age and fracture type: results from an analysis of 101,038 new bisphosphonate users. J Bone Miner Res 2008;23:1435-41.
  10. Schilcher J, Michaelsson K, Aspenberg P. Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft. The New England journal of medicine 2011;364:1728-37.

 

 

Producerad av Wedholm Webb & SEO AB