Ska vi ge placebobehandling?

De senaste åren har betydelsen av placeboeffekter inom ortopedin belysts i flera artiklar. Mest uppmärksammade blev förmodligen de randomiserade studierna som visade att de goda resultaten av vertebroplastik till allt väsentligt beror på placeboeffekten. Det är inte så konstigt att patienter med ett självläkande tillstånd känner sig friskare och vågar mobilisera sig efter att ha blivit tagna på allvar av en person som säger sig ha en förklaring till smärtan och dessutom en verksam och dramatisk behandling.

Trots denna goda placeboeffekt av vertebroplastik råder samstämmighet om att man inte ska utsätta patienter för kirurgi som inte har några gynnsamma effekter på själva patofysiologin. Skälen är dels kostnaderna, dels risker och biverkningar.

Det finns dock placebobehandling som, åtminstone kortsiktigt, är billig och ofarlig. Varför använder vi inte t ex homeopatiska läkemedel på ortopedmottagningarna? Eller zonterapi?

Svaret handlar både om moral och konsekvenser. Moraliskt sett är det förkastligt att ljuga: Bara den som själv tror på homeopati kan med bibehållen självaktning rekommendera det till andra. Och den som tror på homeopati har avsvurit sig vetenskapligt tänkande och kan därför inte arbeta i sjukvården. Även konsekvensetiskt sett är det förkastligt att använda homeopati: Det skulle med tiden att bygga upp en misstro mot sjukvården, eftersom man som patient riskerar att bli ordinerad en fysiologiskt sett verkningslös behandling. Det kortsiktiga utnyttjandet av patientens tillit kommer att på sikt omöjliggöra just den viktiga tilliten.

Exemplet med vertebroplastik visar att vi inte kan operera bara för att utnyttja placeboeffekten. Vi kan inte heller syssla med uppenbar bluff, såsom homeopati. Å andra sidan ska vi utnyttja den goda behandlingseffekten av ett vänligt och kunnigt bemötande, med pedagogisk och saklig information. Läkarnas uppgift är att trösta, lindra och någon gång bota. Tyvärr har ortopedin kommit att ensidigt inriktats på det sistnämnda, dvs opererandet. Kanske kunde vi vara bättre på att trösta och uppmuntra dem som inte behöver opereras.

Så var går gränsen för hur vi ska kunna utnyttja placeboeffekten? Enligt min mening går gränsen vid en rimlig fysiologisk grund. Det är rimligt att operera höftfrakturer eller att stoppa en blödning; att pröva det i en randomiserad studie vore oetiskt. Tveksamma behandlingar ska däremot prövas genom randomisering, och avskaffas om de inte klarar provet. Orimliga teorier, som homeopati eller zonterapi, ska inte prövas genom randomisering; det vore ett oetiskt missbruk av resurser och förtroende. Orimliga teorier får inte heller ligga till grund för behandling. Vi borde bli bättre på att utnyttja placebovärdet av förtroende och goda råd, men vi får inte genomföra behandlingar som det finns goda skäl för den medicinskt kunnige att inte tro på.

Artikeln om naprapati i senaste numret av Ortopediskt Magasin illustrerar hur svårt detta kan vara. Patienter som randomiserats till en legitimerad naprapat, som trosvisst säger sig ha en förklaring till smärtan och en verksam terapi, kommer naturligtvis att må bättre än de som av läkaren får veta att tillståndet är oklart, om än ofarligt och självläkande. Det verkar som om det vore en fördel att utnyttja naprapatin. Men det är en kortsiktig vinst mot en långsiktig skada:  Om ortopedmottagningarna sanktionerar terapiformer som saknar rimlig patofysiologisk grund och istället systematiskt utnyttjar placeboeffekter, så kommer vi på sikt att förlora patienternas förtroende. Det kommer att försvåra vår uppgift att trösta utan att ljuga.

tidigare publicerat i Ortopediskt Magasin

Producerad av Wedholm Webb & SEO AB