Variation och selektion inom ortopedin

Här är en lite förbittrad fundering från 2010. Men utvecklingen har gått från dysterhet till glädje! Tack vare årets Vetenskapsrådsanslag för klinisk behandlingsforskning, blir det nu möjligt att pröva den hypotes om bisfosfonater som jag trodde var dömd till evig glömska.

Implantatindustrin kommer regelbundet med förändringar av sina proteser och implantat, som ibland innebär förbättringar. Dessa möts av de svenska ortopederna med en blandning av entusiasm och skepsis. Man vill gärna utnyttja den senaste tekniken, men har å andra sidan lärt sig från protesregistren att förändringar inte alltid är förbättringar. Cementlösa implantat, minimalinvasiv kirurgi eller ytersättningsproteser används på flera håll med varierande framgång. Denna del av den ortopediska utvecklingen påminner om Darwins utvecklingsteori: Närmast slumpartade förändringar av våra operationstekniker uppstår, och de som klarar konkurrensen i protesregistren överlever. Liksom i naturen överlever ibland även lite aparta varianter mot all förmodan. Vi har alltså utveckling genom variation och selektion. Vi har förträffliga selektionsmekanismer: Registren, RSA-metoderna och hela vår avancerade metodik för randomiserade studier. Men hur är det med variationen?

Utan förändringar sker ingen utveckling, hur bra våra selektionsmekanismer än är. Men för att förändra och börja pröva en ny teknik, måste man tro på att den kan vara av värde. En ny teknik kan uppstå i huvudet på en person. Ytterst sällan har denna person makt att se till att den prövas. Först måste ett stort antal personer övertygas om idéns värde. Den måste marknadsföras; helst av en kompetent och resursrik marknadsföringsavdelning. Därför styrs den ortopediska utvecklingen i så stor utsträckning av industrin, eller rättare sagt deras marknadsföringsavdelningar: Ortopederna prövar inte sina egna idéer, utan främst industrins.

Jag har personlig erfarenhet av detta. I slutet av 1990-talet blev jag övertygad om att bisfosfonater kunde förbättra protesfixation. Övertygelsen grundades på en kombination av RSA-studier, djurförsök och biologisk teori. För att övertyga andra fordrades en klinisk, randomiserad dubbelblind läkemedelsstudie. Maria Hilding i Västerås genomförde en sådan med cementerade knäproteser, klodronattabletter och RSA. Hon visade en tydlig minskning av protesmigrationen. Resultaten publicerades år 2000. Senare upprepade hon studien, fast med lokalbehandling av benytan under operationen, med samma positiva resultat. Vad hände sedan? ….Ingenting, inte ett dyft. Höftprotesregistret ville inte registrera peroperativ användning av bisfosfonat.

Tänk om detta sätt att använda bisfosfonater hade kunnat patenteras och säljas dyrt! Då skulle världen vara full av försäljare som såg till att alla protespatienter behandlades med just deras preparat. Vid det här laget skulle det finnas mängder av studier av varierande kvalitet om dosering och duration, och förmodligen satellitsymposier vid de större ortopedmötena om peroperativ läkemedelsbehandling för att förbättra fixationen.  Kanske hade bisfosfonatbehandlingen vid denna granskning visat sig kliniskt värdefull, kanske inte….  Selektionen skulle äga rum.

Lossningsproblemet är ju numera ganska litet, och peroperativa bisfosfonater kanske inte behövs, men i så fall är nya protesmodifikationer ganska onödiga, de med. För att återkomma till parallellen med Darwin: Det intressanta är hur vi skapar variation innan vi selekterar; alltså vilka hypoteser vi väljer att pröva. Om någon.

Producerad av Wedholm Webb & SEO AB