Vetenskapssociologi i praktiken 2

Varför lossnar ledproteser?

Konstgjorda knän och höftleder, ledproteser, fungerar fantastiskt bra. Under de första 10 åren behöver bara 2-3 % av operationerna göras om. Men så småningom kommer flera procent än så att lossna, och behöva bytas ut, om patienten inte hunnit bli för gammal under tiden. Frågan är: Varför lossnar de?

Det omedelbara svaret är att proteserna lossnar för att benet som de sitter fast i löses upp och tas bort av kroppens egna, speciella ben-ätarceller (osteoklaster). Dessa celler finns normalt, och tar bort lite ben här och var i skelettet så att det kan ersättas med nytt, friskt ben.  Problemet med proteslossning är att osteoklastaktiviteten blir alldeles för hög i just det ben som protesen sitter fast i. Varför?

Nästan alla experter på området är eniga: Osteoklasterna aktiveras av en kronisk inflammation, som beror på att vävnaden retas av slitageprodukter från de konstgjorda ledytorna. När dessa slits, bildas mikroskopiska små partiklar av plast eller metall – nanopartiklar, faktiskt. Immunförsvaret försöker ta hand om dessa, men immuncellerna kan inte lösa upp plast eller metall. Då uppstår ett kroniskt alarmtillstånd, och det är välkänt att detta sätter fart på osteoklaster.  Detaljerna i dessa processer är väl utredda av tjogtals forskargrupper under flera årtionden.

MEN: Det finns konstigheter, som man tenderar att bortse ifrån. Proteser insatta av oerfarna kirurger lossnar oftare. Olika utformning på proteserna, som inte har med slitage att göra, kan vara avgörande för lossningsrisken. Och viktigast av allt är detta: En svensk forskningsmetod, röntgenstereometri – uppfunnen av Göran Selvik i Lund redan på 60-talet ­- kan påvisa hur proteserna sitter fast under den första tiden efter operationen. Det finns ett starkt samband mellan hur protesen fastnar i benet efter operationen och risken att den ska lossna många år senare.

Ingen av dessa iakttagelser stämmer med bilden av att lossningen helt och hållet beror på slitagepartiklar.

På ortopedkliniken i Lund under 1980-talet skapade den enväldige professorn Göran Bauer ett kreativt, ifrågasättande, lustfyllt men också tufft arbetsklimat. Diskussionerna pågick ständigt, nya metoder infördes ofta och ingenting togs för givet. (Under hans efterträdare Lars Lidgren blev klimatet ett helt annat. Lidgren hade ekonomiska vinstintressen i klinikens forskning, bl a beträffande en ledprotes som tillverkades av ett företag han ägde.) Under ivriga diskussioner i Göran Bauers anda framväxte teorin att proteslossning beror på att mikroinstabilitet under tiden efter operationen på något sätt bereder vägen för proteslossning. Jag skapade en djurmodell för detta och kunde snart visa att mikroinstabilitet mellan en främmande kropp och ben har en mycket stark förmåga att attrahera osteoklaster, som tar bort benet.

Stolt kunde jag presentera detta med ett föredrag på en stor amerikansk ortopedkongress med många hundra åhörare, många av dem aktiva forskare om proteslossning –  dvs om partikelorsakad inflammation. Presentationen fick mördande kritik från auditoriet. Efteråt kom en ledande amerikansk forskare, en av de få som jag kände litegrann, fram och skällde ut mig. Han sa bokstavligen att jag borde tänka mig för innan jag sa sådant som kunde äventyra mina kollegors forskningsanslag.

Min grupp och jag fortsatte dock de följande åren och kunde i en serie artiklar påvisa mikroinstabilitetens starka effekter. I denna situation gjorde jag en del retoriska misstag: Mina föredrag var tillspetsade, i avsikt att förtydliga argumenten. Dessutom försökte jag ofta skämta litegrann, bl a med tecknade bilder. Jag har senare lärt mig att, åtminstone i USA, är det absolut förbjudet att försöka vara rolig i vetenskapliga sammanhang. Det är som att svära i kyrkan. Därmed, tror jag, kom min trovärdighet att försämras, och det blev lätt för den som eventuellt vacklade i frågan att bortse från våra resultat och argument.

Den partikelorsakade inflammationen är ett obestridligt faktum; frågan är inte om den spelar roll för proteslossningen, utan hur stor denna roll är, och om det finna andra parallella mekanismer. Vi hade visat att mikroinstabilitet orsakar att benet löses upp. Vi kunde upprepa det på lite olika sätt i några få artiklar, och därmed hade vi inte mer att säga. Vi hade inga möjligheter att fördjupa våra insikter till en molekylärbiologisk nivå. Hypotesen om mikroinstabilitet kom så småningom att drunkna i flödet av ständigt nya artiklar om olika molekylärbiologiska detaljer i den partikelorsakade inflammationen. Och så var det inte mer med det.

Nuförtiden har intresset för mekanismerna bakom proteslossning falnat. Partikelinflammationen är så grundligt utredd att det inte finns så mycket mer att göra på området. Därmed öppnar sig nya möjligheter. Man har börjat intressera sig för samband med genetiska skillnader, stamcellsaktivitet mm. Min tidigare doktorand Anna Fahlgren har tagit upp mikroinstabiliteten igen och vill beskriva den med moderna cellbiologiska tekniker. Mikroinstabiliteten orsakar starka vätskeflöden i vävnaden, som verkar ligga bakom osteoklastaktiveringen. Hon bygger nu även ett fiffigt system för att testa effekten av sådana flöden i cellodlingar. Nya kliniska data har också framkommit: Det är inte längre någon tvekan om att det postoperativa förloppet är avgörande för om en protes ska lossna eller ej, och betydelsen av mikroinstabilitet är uppenbar. Båda sidor hade rätt.

Men partikelteorin har en stor fördel för kirurger i ett kommersiellt sjukvårdssystem med risk för skadestånds-stämningar: Om lossningen beror på partiklar, så är den inte kirurgens fel. Så det är klart att lossning beror på partiklar.

Producerad av Wedholm Webb & SEO AB