Vetenskapssociologi i praktiken

Exemplet atypiska frakturer och striden mot läkemedelsbolagen

Vad atypiska frakturer är, och deras samband med läkemedel mot benskörhet (bisfosfonater) beskrivs i en angränsande artikel. Jag kom att intressera mig för de atypiska frakturerna redan 2007, då de första fallbeskrivningarna hade kommit, eftersom jag hade studerat bisfosfonater i andra ortopediska sammanhang ända sedan de blev tillgängliga. På den tiden kallades de stressfrakturer, eftersom de har stora likheter med stressfrakturer hos idrottare, t ex Susanna Kallur.  Sambandet med bisfosfonaterna var uppenbart redan från början i de tidiga publikationerna av patientserier. Frågan var inte om bisfosfonaterna medförde risk för dessa frakturer, utan hur stor risken var. Min dåvarande doktorand Jörg Schilcher och jag gick igenom ett svenskt registermaterial och kunde svara på den frågan redan 2008.

På ett benforskarmöte i Schweiz detta år raljerade framstående talare om de ”nya” stressfrakturerna och menade att de inte hade med bisfosfonater att göra. Olyckligtvis protesterade jag från publikplats och nämnde att vi skulle publicera tecken på ett starkt samband. En hög företrädare för det läkemedelsbolag som tillverkar den vanligaste bisfosfonaten, Merck Sharp & Dohme (MSD) kom fram i pausen och ville prata över en kaffekopp. Naivt nog redogjorde jag för allt vad vi hade kommit fram till för henne. Det tog sedan över ett år att hitta en tidskrift som ville publicera våra fynd, alla större tidskrifter var avvisande. Under tiden kom olika forskare som var mer eller mindre ekonomiskt beroende av MSD ut med artiklar som ifrågasatte sambandet mellan bisfosfonat och dessa frakturer. Det blev en strid: De angrep på flera fronter. Man skapade begreppet ”atypiska frakturer”, men trixade med definitionerna så att de flesta frakturer i lårbenet kom att kallas atypiska, alltså även de som inte såg ut som stressfrakturer. Därmed kom sambandet att suddas ut i statistiken. Man försökte skylla på andra läkemedel. Man förteg vår artikel med dess tydliga fynd, eller också avfärdades den som ”för liten”. Tunga företrädare för osteoporosforskningen använde sin pondus för att ifrågasätta sambandet, bl a Bo Andreasen i Danmark.

Jag förstod inte varför detta skedde, förrän jag fick veta att det hade startats skadeståndsprocesser mot MSD med krav på astronomiska ersättningar. Det gällde inte längre sanningen, utan hundratals miljoner dollar. Jag tror dock att många av de forskare som gick MSDs ärenden under denna tid inte förstod vad de gjorde, utan försvarade bisfosfonaterna av andra, mer emotionella skäl: Dessa läkemedel var ju en fantastisk succé i osteoporosbehandlingen och föremål för osteroporosforskarnas hela och kärleksfulla uppmärksamhet. Det fanns också ett annat skäl, som ofta framfördes internt: Man var rädd för att om sanningen kom fram, skulle även de som har nytta av bisfosfonaterna sluta att ta dem, med en ökad frakturrisk som följd (påvens problem med Galileo: tänk om sanningen är samhällsfarlig?). Striden blev starkt emotionellt laddad.

Jörg och jag bestämde oss för att göra en större och mer detaljerad studie, med hjälp av epidemiologen Karl Michaëlsson i Uppsala. Vi kunde upprepa våra slutsatser, nu med en mer detaljerad analys. Tiden hade blivit mogen, debatten var i full gång, och vår artikel kom in i den ”finaste” av alla tidskrifter, New England Journal of Medicine. Nu tyckte jag att saken borde vara klar. Men snart kom åter en MSD-sponsrad artikel i en fin tidskrift (JBMR, kopplad till forskningsorganisationen ASBMR), som hävdade att sambandet var oklart eller åtminstone mycket svagt. Artikeln hade uppenbara metodfel. Vi skrev till tidskriften och påpekade detta i ett skarpt men artigt brev. Det är kutym att sådana brev alltid publiceras tillsammans med ett svar från författarna. JBMR struntade i vårt brev och hörde inte av sig.  Efter påstötningar fick jag beskedet att det inte skulle publiceras. Däremot publicerade man en kommentar som ifrågasatte vår artikel i New England Journal. MSD annonserar flitigt i JBMR och sponsrar ASBMRs kongresser.

I USA bildades en stor internationell arbetsgrupp (”task force”) inom ASBMR för att reda ut begreppen. Gruppen kom snabbt att bli normbildande. Dess uttalanden grundades på konsensus. Flera medlemmar var forskare som var beroende av anslag från läkemedelsindustrin. I sin första rapport skapade man en luddig definition av atypiska frakturer och menade att sambandet med bisfosfonater var oklart.

Under tiden, hemma i Linköping, skrev Jörg Schilcher sin avhandling om atypiska frakturer (”årets avhandling” i ortopedi 2013). Vi hade en fördel gentemot våra motståndare i tillgången till svenska register och möjligheten att hantera att stort antal datoriserade röntgenbilder. Försöken att blanda bort korten genom vaga definitioner kunde vi bemöta med systematiska analyser, och vi kunde för första gången beskriva frakturernas detaljutseende och formulera en rimlig teori om uppkomstmekanismerna (även denna i motsättning mot den allmänna meningen bland osteoporosforskarna).

Vi presenterade våra fynd på ännu ett vetenskapligt möte; ledare inom ASBMRs arbetsgrupp pratade med oss, fick se ännu opublicerade manuskript, och verkade inse att vi hade rätt. Arbetsgruppen kom ut med en reviderad rapport som i stort sett byggde på våra fynd, även om vi inte var med i gruppen. Fortfarande ville man dock inte medge att sambandet med bisfosfonater är påvisat. Vid en omröstning lär en enda medlem (av cirka 20) ha motsatt sig detta, vilket hindrade konsensus.

Efter allt detta har vi kunnat publicera ännu en artikel i New England Journal, med ännu större material och tydligare slutsatser. Andra undersökningar, främst i USA, har bekräftat våra fynd. Därmed tror vi oss äntligen ha övertygat alla utom MSDs advokater och deras avlönade expertvittnen. Jörg arbetar dock vidare för att få en djupare förståelse.

Hela processen illustrerar sociologin inom vetenskapen: Först beskrevs frakturerna av ortopeder, som med sitt biomekaniska synsätt genast förstod sambandet med bisfosfonaterna. Sedan togs fältet över av osteoporosforskarna, med sina mycket större resurser, täta band till industrin och sin förankring i epidemiologiska metoder. De försvarade sin älsklingsmedicin med näbbar och klor, och förstod inte ortopedernas argument. Atypiska frakturer var en osteoporosfråga: Det var deras område, ortopederna skulle inte lägga sig i. Under ett par år behärskade de fältet, i kraft av personlig pondus i sitt ledarskikt. Sedan följde ett klassiskt paradigmskifte, där utbölingar (Jörg och jag) först viftades bort och sedan angreps. Tack vare att Kalle Michaëlssons epidemiologiska kompetens kunde ta oss in i finrummet, kunde sedan paradigmet raseras. Men vissa företrädare för motsidan kommer att hävda bisfosfonaternas oskuld tills de dör.

Producerad av Wedholm Webb & SEO AB