Vetenskap och evidens – hur tänker vi?

Om man under en operation råkar skära av ett större blodkärl, så bör man stoppa blödningen. Eller…? Finns det någon evidens för detta? Man lär knappast finna några randomiserade studier, eller några formella observationsstudier i litteraturen. Knappast ens något nedskrivet expertutlåtande. Ändå vet vi att blodstillning är nödvändig.

Detta illustrerar ett problem i diskussionen om evidensbaserad medicin. Om endast påståenden som kan presenteras med ett p-värde räknas som värda att beakta, vet vi inte mycket. Hur ska vi förhålla oss till expertutlåtanden som inte bygger på statistik?

Blodstillning är nödvändig, eftersom kroppen innehåller en begränsad mängd blod, och blodet är nödvändigt för syretransporten. Därav följer, att om blodmängden blir för liten blir syretransporten till hjärnan otillräcklig och patienten dör. Detta resonemang som bygger på kända förutsättningar, eftersom cirkulationsfysiologin är väl utredd. Kunskapen bakom beslutet att blodstilla är en tankebyggnad, som byggts upp sten för sten, alltsedan Harvey påvisade blodcirkulationen.

Ibland visar sig tankebyggnader kunna rasa. Tankarna bakom åderlåtning, blodstillningens motsats, var också en logisk byggnad: Patienter med pneumoni hostar slem och deras blod får snabbt en slemmig yta om det får stå i en skål (pga sänkningsreaktionen). Alltså lider patienten av överskott på slem i hela kroppen. Tappar man av blod så får man ut slemmet och hjälper således patienten. Vi vet nu att detta är fel, men observationerna (”slem2 i lungor och blod) var helt riktiga. Den felaktiga slutsatsen härrör från tolkningen av data. Galenos kände varken till cirkulationen eller syretransporten; utifrån de data som fanns var slutsatsen fullt rimlig. Man kan aldrig vara säker på att en sammanställning av korrekta data leder till korrekt slutsats. Våra kliniska beslut bygger oftast på sådana sammanställningar, som kan leda rätt (blodstilla) eller fel (åderlåt).

I mitten av 1800-talet kom homeopatin. Dess utövare trodde så starkt på sin metod att de dristade sig till att låta bli att åderlåta sina pneumonipatienter. Man upptäckte då att dessa överlevde i större utsträckning än vanligt, och åderlåtningen försvann i Europa på bara några decennier.

Att åderlåtningen försvann så snabbt kan ha haft två orsaker: Dels började de fysiologiska insikterna om blodet komma på plats, dels hade man jämförande data, tack vare homeopaternas risktagande.

Nytt historiskt exempel (1960-tal): Menisker har nervförsörjning, ledbrosk har det inte. Vid mediala knäsmärtor är det därför troligt att de kommer från menisken. Menisken har ingen känd funktion (vid denna tid). Slutsatsen blir att man bör ta bort hela menisken. Sedan kom artroskopin och insikten att menisken kanske gör nytta . Man såg små degenerativa skador och kunde nöja sig med att ta bort det skadade området som inte längre hade någon funktion. Resonemanget är enkelt och klart, och borde vara fullt pålitligt. Ändå vet vi nu från randomiserade studier att sådana operationer huvudsakligen har en placeboeffekt. Var finns felen i resonemanget som leder till meniskoperation? Uppenbarligen saknar vi tillräcklig kunskap om meniskskadans patofysiologi och naturalförlopp, för att kunna resonera oss fram till om ingreppet är bra eller dåligt. Hade vi vetat lika mycket om knäet som om blodcirkulationen, hade vi nog aldrig börjat operera menisker.

Många onödiga eller skadliga behandlingar bygger på patofysiologiska resonemang, som inte visade sig stämma. Därför har detta sätt att komma fram till behandlingar kommit i vanrykte; hypotesprövning med randomiserade studier har blivit ideal och norm. Men insikten att vi inte behöver pröva blodstillning i en randomiserad studie bygger också på patofysiologiska resonemang. Tanken att ifrågasätta meniskoperationerna har inte heller kommit av sig själv, utan grundas på djupa medicinska insikter. Man brukar ställa induktiva vetenskapliga metoder (tankebyggnader) mot hypotetiskt deduktiva (hypotesprövningar), men egentligen kompletterar synsätten varandra: Randomiserade prövningar, helst med placebokirurgi, är ett kraftfullt vapen mot tveksamma behandlingar, men om vi inte känner till sjukdomsmekanismer, fysiologi och naturalförlopp vet vi inte vart vi ska rikta det.

Producerad av Wedholm Webb & SEO AB